В. о. генерального директора 
КП  «Києво-Святошинська тепломережа»   
КОР
                                                                            Гуменній Л. С.

                                                                            _______________________________________
                                                                      (прізвище, ім`я, по батькові)

                                                                            _______________________________________
                                                                            _______________________________________
                                                                                                            (адреса)

                                                                                           ______________________________________________
                                                                                               (номер телефона)

ЗАЯВА
Я, ______________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я та по батькові)

що проживаю за адресою _____________________________________________________,
                                        (адреса)
є власником (наймачем, орендарем) квартири і отримувачем послуги з централізованого опалення згідно з договором від «______»  ____________ 20_____р. № ___________, прошу надати розстрочку на оплату послуги з централізованого опалення на опалювальний період 20___/___ року починаючи з _________ 20___ року.
Гарантую у визначений строк здійснювати оплату 50 відсотків нарахованої плати за послугу з централізованого опалення протягом опалювального періоду та розрахованої і розподіленої рівними частинами протягом кожного місяця міжопалювального періоду суми неоплачених 50 відсотків нарахованої плати за таку послугу.
Підтверджую відсутність субсидії на оплату послуги з централізованого опалення на опалювальний період 20___/___ року.

«___»  _____________ 20___ р.			                       __________________	
									          (підпис)